Via dit formulier kunt u zich inschrijven voor medische hulpmiddelenzorg. Houd de volgende gegevens bij de hand: * Burgerservicenummer (BSN) * Gegevens van uw huisarts * Voorschrift van uw arts (indien beschikbaar)
Wij verzoeken u eerst naar een zorgverlener te gaan. U kunt uw inschrijving nu niet voltooien.
Wij willen u de best passende diabetesmaterialen sturen. Ook zijn we verplicht om bepaalde gegevens aan uw zorgverzekeraar door te geven. Daarom verzoeken wij u onderstaande vragen te beantwoorden.
Wilt u onderstaande vragen beantwoorden? Uw antwoorden hebben wij nodig om u te kunnen voorzien van de juiste hulpmiddelen en zijn nodig voor vergoeding door uw zorgverzekering.
We nemen telefonisch contact met u op.
We nemen telefonisch contact met u op