Inschrijven bij BENU Direct Hulpmiddelenzorg

Via dit formulier kunt u zich inschrijven voor medische hulpmiddelenzorg.

Houd de volgende gegevens bij de hand:
* Burgerservicenummer (BSN)
* Gegevens van uw huisarts
* Voorschrift van uw arts (indien beschikbaar)

 

 

Wij verzoeken u eerst naar een zorgverlener te gaan. U kunt uw inschrijving nu niet voltooien.

Wij willen u de best passende diabetesmaterialen sturen. Ook zijn we verplicht om bepaalde gegevens aan uw zorgverzekeraar door te geven. Daarom verzoeken wij u onderstaande vragen te beantwoorden.

Wilt u onderstaande vragen beantwoorden? Uw antwoorden hebben wij nodig om u te kunnen voorzien van de juiste hulpmiddelen en zijn nodig voor vergoeding door uw zorgverzekering.

We nemen telefonisch contact met u op.

We nemen telefonisch contact met u op.

We nemen telefonisch contact met u op