Skip to content
Consument
Zorgprofessionals
Over BENU
Ga naar BENUDirect.nl
Zoeken
Apotheek
Hulpmiddelen
Zelfzorg
Gezond en fit
Gezonde leefstijl
Gezond bewegen
Gezond eten
Gezond afvallen
Ontspannen
Slapen
Burn-out
Slaapproblemen
Weerstand en vitaminen
Weerstand
Verkoudheid
Hoesten
Vitaminen
Huid en haar
Huidbescherming
Huidaandoeningen
Huidveroudering
Huidverzorging
Haarverzorging
Lichaamsverzorging
Zwanger
Kinderwens
Zwangerschap voorkomen
Ongewenst zwanger
Acties
Ziektes en zorg
Medicijnen
Medicijnen herhalen
Afhalen en bezorgen
Kosten en vergoeding
Medicijnwissel
Medicijnen combineren
Advies over medicijnen
Medicijnen mee op reis
Medicijnen voor thuis
Persoonlijke verhalen
Tips en feiten
Ziekenhuisbezoek
Medicijnverslaving
Gebruik en advies
Medicijnvergiftiging bij kinderen
Klachten en kwalen
Maagklachten
Bloedarmoede
Nekklachten
Rugklachten
De overgang
Jeuk en uitslag
Depressie
Dementie
ADHD
Chronische ziektes
Hart en vaatziekten
Diabetes
Astma
COPD
Bronchitis
Schildklier
Pijn en pijnstilling
Oorpijn
Keelpijn
Hoofdpijn
Spier en gewrichtspijn
Migraine
Maagpijn
Verslaving aan pijnstillers
Allergieën
Allergie
Hooikoorts
Voedselallergie
Glutenallergie
Medicijnenallergie
Virus en bacterie
Verschil virus en bacterie
Coronavirus
Antibiotica
Griep
Kinderziektes
Vaccinaties
Medische hulpmiddelen
Diabetes hulpmiddelen
Medische voeding
Incontinentie
Stoma
Wond- en compressie
Services
Ontdek onze services
Eenvoudig regelen
Mijn BENU
Apotheekzoeker
BENU Webshop
Afhaalservice
Herhaalservice
Inschrijven bij BENU
Iemand machtigen
Verhuisservice
Medische hulpmiddelen
Tussentijds checken
Inloopspreekuur
Medicijnoverzicht
BENU Medicijnscan
Gezondheidsinformatie
BENU Gezondheidstesten
BENU Gezondheidscheck
BENU Zelfzorgcheck
Persoonlijke begeleiding
BENU Medicijnbeoordeling
BENU Medicijnrol
BENU Inhalatiecoach
BENU Medicijnen afbouwen
Beeldbellen
Contact en nieuws
Klantenservice
Veelgestelde vragen
Zoek apotheek
Kosten en vergoeding
Klachten en suggesties
Over BENU
Services van BENU
Werken bij BENU
Duurzaamheid
Uw privacy
Nieuws
Inschrijven nieuwsbrief
Pers en media
BENU op social media
Acties
Zoek apotheek
BENU Direct
Onze services
TEST FORM
Wijzigen
Apotheek wijzigen
Apotheek verwijderen
TEST FORM
Ondertekening
Naam:
Email:
Vul je emailadres in
Voorletters:
Gebruik uw voorletters bijvoorbeeld A.B.
Achternaam:
Gebruik uw achter- of meisjesnaam.
Geboortedatum:
Type of zoek uw geboortedatum
BSN:
Burgerservicenummer.
Postcode:
Huisnummer:
Telefoonnummer:
Bij aanvullende vragen nemen wij telefonisch contact met u op.
E-mailadres:
Achternaam huisarts:
Postcode huisarts:
Vestigingsplaats huisarts:
Heeft u een voorschrift van uw behandelend arts of specialist voor de benodigde medische hulpmiddelen?
Een voorschrift is een recept of machtingsformulier om materialen te ontvangen. Een voorschrift is noodzakelijk voor de vergoeding van uw hulpmiddelen door uw zorgverzekering.
Ja, deze heb ik
Ja, maar deze dient mijn arts zelf in
Nee, ik ben niet bij een zorgprofessional geweest
Wij verzoeken u eerst naar een zorgverlener te gaan. U kunt uw inschrijving nu niet voltooien.
Toegevoegd bestand:
(optioneel)
Bestelt u de materialen nu bij een andere leverancier?
U kunt bij één leverancier uw hulpmiddelen bestellen (vanwege de vergoeding door uw zorgverzekering). Krijgt u nu hulpmiddelen van een andere leverancier? Dan kunt u de overstap maken naar BENU Direct.
Ja, maar ik wil overstappen naar BENU Direct
Nee, ik heb nog geen leverancier
Heeft u een contactpersoon?
Dit is de persoon die voor u contact onderhoud met BENU Direct.
Ja
Nee
Naam contactpersoon: *
(optioneel)
Relatie contactpersoon: *
(optioneel)
Dit is de relatie tussen klant en contactpersoon.
Partner
Familielid
Mantelzorger
Zorgverlener
Telefoonnummer contactpersoon: *
(optioneel)
Gebruikt u een hulpmiddel met lopen/bewegen?
Nee
Ja, een stok
Ja, een rollator
Ja, een scootmobiel
Ja, een rolstoel
Krijgt u hulp bij gebruik van medische hulpmiddelen door de thuis- of mantelzorg?
Ja
Nee
Hoeveel thuis- en/of mantelzorgmomenten krijgt u per dag?
Indien u 1 of meerdere keren per week thuiszorg krijgt vul dan 1 in
Heeft u een beperking in de handfunctie? Zo ja, welke?
Nee, geen beperkingen
Ja, artrose
Ja, reuma
Ja, krachtverlies in handen
Ja, anders
Anders:
(optioneel)
Hoe lang denkt u het benodigde materiaal te gaan gebruiken?
Chronisch (langer dan 2 maanden)
Tijdelijk (korter dan 2 maanden)
Gebruikt u medicijnen?
Deze medicijnen kunnen van invloed zijn op de keuze van de juiste hulpmiddelen.
Ja
Nee
Gebruikt u een of meerdere van deze medicijnen? *
(optioneel)
Plastabletten
Hoge bloeddruk
Spierontspanners
Antibiotica
Prednison
Psychiatrisch preparaat bijvoorbeeld: Lithium
Diabetes: injecties
Diabetes: tabletten
Oogdrukverlagende oogdruppels
Slaap- of kalmeringsmiddelen
Morfine of andere opiaten
Geen
Zijn er andere zaken die van invloed kunnen zijn op de keuze van het materiaal?
Hulp bij gebruik van materiaal
Oogproblemen
Huidproblemen
Loopproblemen
School / werk
Aangepaste voeding
Geen
X